【李家同】科技專欄(90)不要只歸罪於基層人員

張貼日期：2022/04/26

今年3月初的大停電事件，媒體報導永遠有兩個名詞是令我感到不安的，那就是”基層人員”和”準放火罪刑”。我國發生事故以後，往往會將焦點放在小人物身上。火車出事，所有的調查焦點是駕駛員，飛彈誤射，好像也是一個小兵的錯。我自己是工學院畢業的，實在覺得有說一些話的必要。

檢調單位要搜索操作人員的家，實在令我感到非常難過。台電會有人故意放火的嗎?如果有的話，也不必用這種方法。要知道，我國每次風災過後，都是靠台電的基層人員冒著很大的危險搶修所有的電力設備。我們實在應該對他們從內心感到尊敬。

任何系統都常需要操作人員，操作人員當然是可能犯錯的。但是，好的系統一定會有各種保護機制，使得這種犯錯的行為不至於造成大的災難。我不知道最近的大停電究竟是怎麼回事，但是我覺得台電的設備也是應該要檢討的。何以這麼樣容易造成短路，而且電機工程師都知道如何使得短路不至於造成嚴重的設備損壞。

我國對於設備有沒有問題，似乎都不太有興趣，這和歐美國家是相當不同的。飛機一出事，絕大多數的調查會集中在飛機的設計和零件上。有很多民航機出事的事件，一些工程師會非常認真，仔細研究出事的原因。有一次的研究長達兩年之久，最後發現有一個很微小的零件，這個零件在絕大多數的狀況之下是沒有問題的，但不幸的是，在一種非常特別的情況之中會有些微的變形。這個變形就造成了那一次的空難。

我之所以要說這些故事，無非是要提醒社會注意，設備是可能有問題的。好的設備一定會考慮到各種安全問題，以軟體來說，我們將一筆資料存入一個資料庫管理系統，在過程中網路忽然發生問題，大家也許會問，資料庫中所登錄的資料會不會有錯?好的資料庫系統不會有錯誤資料登錄的情形，它會說資料登錄沒有成功，但絕對不會登錄錯誤的資料。所以我要強調的是，好的電機設備當然也會有故障，但是絕對不會因為故障發生嚴重的問題。

這次的停電事故，據說是因為操作人員沒有注意到某一種絕緣氣體的壓力是否足夠。這也使我感到非常困惑，因為這個設備應該知道氣體壓力的重要性。因此，氣體壓力不夠，應該會有各種方法來制止操作人員繼續操作。不僅如此，台電整廠的設備都應該有一種機制，那就是萬一發生短路，只有很小的系統出問題，而不能因為一個短路造成如此重大的停電事件。我很好奇的是，為何台電沒有在這方面很慎重的檢討，反而將全副注意力聚焦到操作人員的操作不當?

還有一點，我認為一個好的公司要有講究安全的制度。假如有一種操作是可能造成問題的，這種操作絕對不能讓一位操作人員來進行。施放飛彈的按紐，絕對不能讓一個小兵單獨地做。假如銀行要修改一筆資料，絕對不可以讓任何一個行員單獨做這件事，通常起碼要有三位高級人員同時在場，同時用某一種機制表示同意可以修改。有些終端機需要三把鑰匙同時插入，同時轉動才能修改。

任何電力公司都應該知道安全是相當重要的，如果有一個動作可能造成重大的影響，不能很輕易的讓一位操作人員來做這件事。

我對政府有幾點期望:

(1)我們應該非常尊重所謂的基層人員，國家的正常運作絕對依靠基層人員。檢調單位更應該知道這一點。

(2)與國家安全的設備，一定要有安全機制，絕不可能因為操作不當而造成重大事故。政府應該全面地檢討對國家安全有關的設備，看它們是否達到這種標準。

(3)對國家安全有關的操作，不能只讓一位人員來做。